Американское руководство по психиатрии

The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM; latest edition: DSM-5-TR, published in March 2022^[1]) is a publication by the American Psychiatric Association (APA) for the classification of mental disorders using a common language and standard criteria. It is the main book for the diagnosis and treatment of mental disorders in the United States and is considered one of the principal guides of psychiatry, along with the ICD, CCMD, and the Psychodynamic Diagnostic Manual. However, not all providers rely on the DSM-5 as a guide, since the ICD’s mental disorder diagnoses are used around the world^[2] and scientific studies often measure changes in symptom scale scores rather than changes in DSM-5 criteria to determine the real-world effects of mental health interventions.^[3][4][5][6]

It is used – mainly in the United States – by researchers, psychiatric drug regulation agencies, health insurance companies, pharmaceutical companies, the legal system, and policymakers. Some mental health professionals use the manual to determine and help communicate a patient’s diagnosis after an evaluation. Hospitals, clinics, and insurance companies in the United States may require a DSM diagnosis for all patients with mental disorders. Health-care researchers use the DSM to categorize patients for research purposes.

The DSM evolved from systems for collecting census and psychiatric hospital statistics, as well as from a United States Army manual. Revisions since its first publication in 1952 have incrementally added to the total number of mental disorders, while removing those no longer considered to be mental disorders.

Recent editions of the DSM have received praise for standardizing psychiatric diagnosis grounded in empirical evidence, as opposed to the theory-bound nosology (the branch of medical science that deals with the classification of diseases) used in DSM-III.^{[citation needed]} However, it has also generated controversy and criticism, including ongoing questions concerning the reliability and validity of many diagnoses; the use of arbitrary dividing lines between mental illness and «normality»; possible cultural bias; and the medicalization of human distress.^{[7][8][9][10][11]} The APA itself has published that the inter-rater reliability is low for many disorders in the DSM-5, including major depressive disorder and generalized anxiety disorder.^[12]

Distinction from ICD[edit]

An alternate, widely used classification publication is the International Classification of Diseases (ICD) is produced by the World Health Organization (WHO).^[13] The ICD has a broader scope than the DSM, covering overall health as well as mental health; chapter 5 of the ICD specifically covers mental and behavioral disorders. Moreover, while the DSM is the most popular diagnostic system for mental disorders in the US, the ICD is used more widely in Europe and other parts of the world, giving it a far larger reach than the DSM. An international survey of psychiatrists in sixty-six countries compared the use of the ICD-10 and DSM-IV. It found the former was more often used for clinical diagnosis while the latter was more valued for research.^[14] This may be because the DSM tends to put more emphasis on clear diagnostic criteria, while the ICD tends to put more emphasis on clinician judgement and avoiding diagnostic criteria unless they are independently validated. That is, the ICD descriptions of psychiatric disorders tend to be more qualitative information, such as general descriptions of what various disorders tend to look like. The DSM focuses more on quantitative and operationalized criteria; e.g. to be diagnosed with X disorder, one must fulfill 5 of 9 criteria for at least 6 months.^[15]

The DSM-IV-TR (4th. ed.) contains specific codes allowing comparisons between the DSM and the ICD manuals, which may not systematically match because revisions are not simultaneously coordinated.^[16] Though recent editions of the DSM and ICD have become more similar due to collaborative agreements, each one contains information absent from the other.^[17] For instance, the two manuals contain overlapping but substantially different lists of recognized culture-bound syndromes.^[18] The ICD also tends to focus more on primary-care and low and middle-income countries, as opposed to the DSM’s focus on secondary psychiatric care in high-income countries.^[15]

Antecedents (1840–1949)[edit]

Census Office, AMA and ISI (1840–1911)[edit]

The initial impetus for developing a classification of mental disorders in the United States was the need to collect statistical information. The first official attempt was the 1840 census, which used a single category: «idiocy/insanity». Three years later, the American Statistical Association made an official protest to the U.S. House of Representatives, stating that «the most glaring and remarkable errors are found in the statements respecting nosology, prevalence of insanity, blindness, deafness, and dumbness, among the people of this nation», pointing out that in many towns African Americans were all marked as insane, and calling the statistics essentially useless.^[19]

The Association of Medical Superintendents of American Institutions for the Insane («The Superintendents’ Association») was formed in 1844.^[20]

In 1860, during the international statistical congress held in London, Florence Nightingale made a proposal that was to result in the development of the first international model of systematic collection of hospital data.

In 1872, the American Medical Association (AMA) published its Nomenclature of Diseases, which included various «Disorders of the Intellect».^[21] Its use was short-lived however.^[22]

Edward Jarvis and later Francis Amasa Walker helped expand the census, from two volumes in 1870 to twenty-five volumes in 1880.^[23]

In 1888, the Census Office published Frederick H. Wines’ 582-page volume called Report on the Defective, Dependent, and Delinquent Classes of the Population of the United States, As Returned at the Tenth Census (June 1, 1880). Wines used seven categories of mental illness, which were also adopted by the Superintendents: dementia, dipsomania (uncontrollable craving for alcohol), epilepsy, mania, melancholia, monomania, and paresis.^[24]

In 1892, the Superintendents’ Association expanded its membership to include other mental health workers, and renamed to the American Medico-Psychological Association (AMPA).^[25]

In 1893, a French physician, Jacques Bertillon, introduced the Bertillon Classification of Causes of Death at a congress of the International Statistical Institute (ISI) in Chicago.^[26][27] (The ISI had commissioned him to create it in 1891).^[27] A number of countries adopted the ISI’s system. In 1898, the American Public Health Association (APHA) recommended that United States registrars also adopt the system.^[27]

In 1900, an ISI conference in Paris reformed the Bertillion Classification, and created the International List of Causes of Death (ILCD).^[27] Another conference would be held every ten years, and a new edition of the ILCD would be released. Five were ultimately issued. Non-fatal conditions were not included.

In 1903, New York’s Bellevue Hospital published «The Bellevue Hospital nomenclature of diseases and conditions,» which included a section on «Diseases of the Mind». Revisions were released in 1909 and 1911. It was produced with the assistance of the AMA and Bureau of the Census.^[28]

APA Statistical Manual (1917) and AMA Standard (1933)[edit]

In 1917, together with the National Commission on Mental Hygiene (now Mental Health America), the American Medico-Psychological Association developed a new guide for mental hospitals called the Statistical Manual for the Use of Institutions for the Insane. This guide included twenty-two diagnoses. It would be revised several times by the Association, and by the tenth edition in 1942, was titled Statistical Manual for the Use of Hospitals of Mental Diseases.^[29][30]

In 1921, the AMPA became the present American Psychiatric Association (APA).^[31]

The first edition of the DSM notes in its foreword: «In the late twenties, each large teaching center employed a system of its own origination, no one of which met more than the immediate needs of the local institution.»^[32]

In 1933, the AMA’s general medical guide the Standard Classified Nomenclature of Disease, (referred to as the Standard), was released.^[33] Along with the New York Academy of Medicine, the APA provided the psychiatric nomenclature subsection.^[34] It became well adopted in the US within two years.^[32] A major revision of the Statistical Manual was made in 1934, to bring it in line with the new Standard.^[32] A number of revisions of the Standard were produced, with the last in 1961.^[35]

Medical 203 (1945)[edit]

World War II saw the large-scale involvement of U.S. psychiatrists in the selection, processing, assessment, and treatment of soldiers.^[36] This moved the focus away from mental institutions and traditional clinical perspectives. The U.S. armed forces initially used the Standard, but found it lacked appropriate categories for many common conditions that troubled troops. The United States Navy made some minor revisions but «the Army established a much more sweeping revision, abandoning the basic outline of the Standard and attempting to express present-day concepts of mental disturbance.»^[32]

Under the direction of James Forrestal,^[37] a committee headed by psychiatrist Brigadier General William C. Menninger, with the assistance of the Mental Hospital Service,^[38] developed a new classification scheme in 1944 and 1945.

Issued in War Department Technical Bulletin, Medical, 203 (TB MED 203); Nomenclature and Method of Recording Diagnoses was released shortly after the war in October 1945 under the auspices of the Office of the Surgeon General.^[39] It was reprinted in the Journal of Clinical Psychology for civilian use in July 1946 with the new title Nomenclature of Psychiatric Disorders and Reactions.^[40] This system came to be known as «Medical 203».

This nomenclature eventually was adopted by all the armed forces, and «assorted modifications of the Armed Forces nomenclature [were] introduced into many clinics and hospitals by psychiatrists returning from military duty.»^[32] The Veterans Administration also adopted a slightly modified version of the standard in 1947.^[37]

The further developed Joint Armed Forces Nomenclature and Method of Recording Psychiatric Conditions was released in 1949.^[41]

ICD-6 (1948)[edit]

In 1948, the newly formed World Health Organization took over the maintenance of the ILCD. They greatly expanded it, included non-fatal conditions for the first time, and renamed it the International Statistical Classification of Diseases (ICD). The foreword to the DSM-I states the ICD-6 «categorized mental disorders in rubrics similar to those of the Armed Forces nomenclature.»^[32]

Early versions (20th century)[edit]

DSM-I (1952)[edit]

The APA Committee on Nomenclature and Statistics was empowered to develop a version of Medical 203 specifically for use in the United States, to standardize the diverse and confused usage of different documents. In 1950, the APA committee undertook a review and consultation. It circulated an adaptation of Medical 203, the Standard‘s nomenclature, and the VA system’s modifications of the Standard to approximately 10% of APA members. 46% of members replied, with 93% approving the changes. After some further revisions, the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders was approved in 1951 and published in 1952. The structure and conceptual framework were the same as in Medical 203, and many passages of text were identical.^[39] The manual was 130 pages long and listed 106 mental disorders.^[42] These included several categories of «personality disturbance», generally distinguished from «neurosis» (nervousness, egodystonic).^[43]

The foreword to this edition describes itself as being a continuation of the Statistical Manual for the Use of Hospitals of Mental Diseases.^[32] Each item was given an ICD-6 equivalent code, where applicable.

The DSM-I centers around three classes of symptoms: psychotic, neurotic, and behavioral.^[44]  Within each class of mental disorder, classifying information is provided to differentiate conditions with similar symptoms.  Under each broad class of disorder (e.g. «Psychoneurotic Disorders» or «Personality Disorders»), all possible diagnoses are listed, generally from least to most severe.^[44] The 1952 DSM version also includes sections detailing how to record patients’ disorders along with their demographic details.^[44]  The form includes information like a patient’s area of residence, admission status, discharge date/condition, and severity of disorder.^[44] See Figure 1. for the form that psychiatrists were asked to utilize for recording preliminary diagnostic information.^[44]

Furthermore, the APA listed homosexuality in the DSM as a sociopathic personality disturbance. Homosexuality: A Psychoanalytic Study of Male Homosexuals, a large-scale 1962 study of homosexuality by Irving Bieber and other authors, was used to justify inclusion of the disorder as a supposed pathological hidden fear of the opposite sex caused by traumatic parent–child relationships. This view was influential in the medical profession.^[45] In 1956, however, the psychologist Evelyn Hooker performed a study comparing the happiness and well-adjusted nature of self-identified homosexual men with heterosexual men and found no difference.^[45] Her study stunned the medical community and made her a heroine to many gay men and lesbians,^[46] but homosexuality remained in the DSM until May 1974.^[47]

DSM-II (1968)[edit]

In the 1960s, there were many challenges to the concept of mental illness itself. These challenges came from psychiatrists like Thomas Szasz, who argued mental illness was a myth used to disguise moral conflicts; from sociologists such as Erving Goffman, who said mental illness was another example of how society labels and controls non-conformists; from behavioural psychologists who challenged psychiatry’s fundamental reliance on unobservable phenomena; and from gay rights activists who criticised the APA’s listing of homosexuality as a mental disorder. A study published in Science, the Rosenhan experiment, received much publicity and was viewed as an attack on the efficacy of psychiatric diagnosis.^[48]

The APA was closely involved in the next significant revision of the mental disorder section of the ICD (version 8 in 1968). It decided to go ahead with a revision of the DSM, which was published in 1968. DSM-II was similar to DSM-I, listed 182 disorders, and was 134 pages long. The term «reaction» was dropped, but the term «neurosis» was retained. Both the DSM-I and the DSM-II reflected the predominant psychodynamic psychiatry,^[49] although both manuals also included biological perspectives and concepts from Kraepelin’s system of classification. Symptoms were not specified in detail for specific disorders. Many were seen as reflections of broad underlying conflicts or maladaptive reactions to life problems that were rooted in a distinction between neurosis and psychosis (roughly, anxiety/depression broadly in touch with reality, as opposed to hallucinations or delusions disconnected from reality). Sociological and biological knowledge was incorporated, under a model that did not emphasize a clear boundary between normality and abnormality.^[50] The idea that personality disorders did not involve emotional distress was discarded.^[43]

An influential 1974 paper by Robert Spitzer and Joseph L. Fleiss demonstrated that the second edition of the DSM (DSM-II) was an unreliable diagnostic tool.^[51] Spitzer and Fleiss found that different practitioners using the DSM-II rarely agreed when diagnosing patients with similar problems. In reviewing previous studies of eighteen major diagnostic categories, Spitzer and Fleiss concluded that «there are no diagnostic categories for which reliability is uniformly high. Reliability appears to be only satisfactory for three categories: mental deficiency, organic brain syndrome (but not its subtypes), and alcoholism. The level of reliability is no better than fair for psychosis and schizophrenia and is poor for the remaining categories».^[52]

Seventh printing of the DSM-II (1974)[edit]

As described by Ronald Bayer, a psychiatrist and gay rights activist, specific protests by gay rights activists against the APA began in 1970, when the organization held its convention in San Francisco. The activists disrupted the conference by interrupting speakers and shouting down and ridiculing psychiatrists who viewed homosexuality as a mental disorder. In 1971, gay rights activist Frank Kameny worked with the Gay Liberation Front collective to demonstrate at the APA’s convention. At the 1971 conference, Kameny grabbed the microphone and yelled: «Psychiatry is the enemy incarnate. Psychiatry has waged a relentless war of extermination against us. You may take this as a declaration of war against you.»^[53]

This gay activism occurred in the context of a broader anti-psychiatry movement that had come to the fore in the 1960s and was challenging the legitimacy of psychiatric diagnosis. Anti-psychiatry activists protested at the same APA conventions, with some shared slogans and intellectual foundations as gay activists.^[54][55]

Taking into account data from researchers such as Alfred Kinsey and Evelyn Hooker, the seventh printing of the DSM-II, in 1974, no longer listed homosexuality as a category of disorder.^[a] After a vote by the APA trustees in 1973, and confirmed by the wider APA membership in 1974, the diagnosis was replaced with the category of «sexual orientation disturbance».^[56][57]

DSM-III (1980)[edit]

In 1974, the decision to revise the DSM was made, and psychiatrist Robert Spitzer was selected as chair of the task force. The initial impetus was to make the DSM nomenclature consistent with that of the International Classification of Diseases (ICD). The revision took on a far wider mandate under the influence and control of Spitzer and his chosen committee members.^[58] One added goal was to improve the uniformity and validity of psychiatric diagnosis in the wake of a number of critiques, including the famous Rosenhan experiment. There was also felt a need to standardize diagnostic practices within the United States and with other countries, after research showed that psychiatric diagnoses differed between Europe and the United States.^[59] The establishment of consistent criteria was an attempt to facilitate the pharmaceutical regulatory process.

The criteria adopted for many of the mental disorders were taken from the Research Diagnostic Criteria (RDC) and Feighner Criteria, which had just been developed by a group of research-orientated psychiatrists based primarily at Washington University School of Medicine and the New York State Psychiatric Institute. Other criteria, and potential new categories of disorder, were established by consensus during meetings of the committee chaired by Spitzer. A key aim was to base categorization on colloquial English (which would be easier to use by federal administrative offices), rather than by assumption of cause, although its categorical approach still assumed each particular pattern of symptoms in a category reflected a particular underlying pathology (an approach described as «neo-Kraepelinian»). The psychodynamic or physiologic view was abandoned, in favor of a regulatory or legislative model. A new «multiaxial» system attempted to yield a picture more amenable to a statistical population census, rather than a simple diagnosis. Spitzer argued «mental disorders are a subset of medical disorders», but the task force decided on this statement for the DSM: «Each of the mental disorders is conceptualized as a clinically significant behavioral or psychological syndrome.»^[49] Personality disorders were placed on axis II along with «mental retardation».^[43]

The first draft of DSM-III was ready within a year. It introduced many new categories of disorder, while deleting or changing others. A number of unpublished documents discussing and justifying the changes have recently come to light.^[60] Field trials sponsored by the U.S. National Institute of Mental Health (NIMH) were conducted between 1977 and 1979 to test the reliability of the new diagnoses. A controversy emerged regarding deletion of the concept of neurosis, a mainstream of psychoanalytic theory and therapy but seen as vague and unscientific by the DSM task force. Faced with enormous political opposition, DSM-III was in serious danger of not being approved by the APA Board of Trustees unless «neurosis» was included in some form; a political compromise reinserted the term in parentheses after the word «disorder» in some cases. Additionally, the diagnosis of ego-dystonic homosexuality replaced the DSM-II category of «sexual orientation disturbance». The gender identity disorder in children (GIDC) diagnosis was introduced in the DSM-III; prior to the DSM-III’s publication in 1980, there was no diagnostic criteria for gender dysphoria.^[61][62]

Finally published in 1980, DSM-III listed 265 diagnostic categories and was 494 pages long. It rapidly came into widespread international use and has been termed a revolution, or transformation, in psychiatry.^[49][50]

When DSM-III was published, the developers made extensive claims about the reliability of the radically new diagnostic system they had devised, which relied on data from special field trials. However, according to a 1994 article by Stuart A. Kirk:

Twenty years after the reliability problem became the central focus of DSM-III, there is still not a single multi-site study showing that DSM (any version) is routinely used with high reliably by regular mental health clinicians. Nor is there any credible evidence that any version of the manual has greatly increased its reliability beyond the previous version. There are important methodological problems that limit the generalizability of most reliability studies. Each reliability study is constrained by the training and supervision of the interviewers, their motivation and commitment to diagnostic accuracy, their prior skill, the homogeneity of the clinical setting in regard to patient mix and base rates, and the methodological rigor achieved by the investigator …^[48]

DSM-III-R (1987)[edit]

In 1987, DSM-III-R was published as a revision of the DSM-III, under the direction of Spitzer. Categories were renamed and reorganized, with significant changes in criteria. Six categories were deleted while others were added. Controversial diagnoses, such as Premenstrual Dysphoric Disorder and Masochistic Personality Disorder, were considered and discarded. (Premenstrual Dysphoric Disorder was later be reincorporated in the DSM-5, published in 2013).^[63] «Ego-dystonic homosexuality» was also removed and was largely subsumed under «sexual disorder not otherwise specified», which could include «persistent and marked distress about one’s sexual orientation.»^[49][64] Altogether, the DSM-III-R contained 292 diagnoses and was 567 pages long. Further efforts were made for the diagnoses to be purely descriptive, although the introductory text stated for at least some disorders, «particularly the Personality Disorders, the criteria require much more inference on the part of the observer» [p. xxiii].^[43]

DSM-IV (1994)[edit]

In 1994, DSM-IV was published, listing 410 disorders in 886 pages. The task force was chaired by Allen Frances and was overseen by a steering committee of twenty-seven people, including four psychologists. The steering committee created thirteen work groups of five to sixteen members, each work group having about twenty advisers in addition. The work groups conducted a three-step process: first, each group conducted an extensive literature review of their diagnoses; then, they requested data from researchers, conducting analyses to determine which criteria required change, with instructions to be conservative; finally, they conducted multi-center field trials relating diagnoses to clinical practice.^[65][66] A major change from previous versions was the inclusion of a clinical-significance criterion to almost half of all the categories, which required symptoms causing «clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning». Some personality-disorder diagnoses were deleted or moved to the appendix.^[43]

DSM-IV Definitions[edit]

The DSM-IV characterizes a mental disorder as «a clinically significant behavioral or psychological syndrome or pattern that occurs in an individual and that is associated with present distress or disability or with a significant increased risk of suffering death, pain, disability, or an important loss of freedom».^[67] It also notes that «although this manual provides a classification of mental disorders it must be admitted that no definition adequately specifies precise boundaries for the concept of ‘mental disorder.»^[68]

DSM-IV Categorization[edit]

The DSM-IV is a categorical classification system. The categories are prototypes, and a patient with a close approximation to the prototype is said to have that disorder. DSM-IV states, «there is no assumption each category of mental disorder is a completely discrete entity with absolute boundaries» but isolated, low-grade, and non-criterion (unlisted for a given disorder) symptoms are not given importance.^[69] Qualifiers are sometimes used: for example, to specify mild, moderate, or severe forms of a disorder. For nearly half the disorders, symptoms must be sufficient to cause «clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning», although DSM-IV-TR removed the distress criterion from tic disorders and several of the paraphilias due to their egosyntonic nature. Each category of disorder has a numeric code taken from the ICD coding system, used for health service (including insurance) administrative purposes.

DSM-IV multi-axial system[edit]

The DSM-IV was organized into a five-part axial system. Axis I provided information about clinical disorders, or any mental condition other than personality disorders and what was referred to in DSM editions prior to DSM-V as «mental retardation». Those were both covered on Axis II. Axis III covered medical conditions that could impact a person’s disorder or treatment of a disorder and Axis IV covered psychosocial and environmental factors affecting the person. Axis V was the GAF, or global assessment of functioning, which was basically a numerical score between 0 and 100 that measured how much a person’s psychological symptoms impacted their daily life.^[70]

DSM-IV Sourcebooks[edit]

The DSM-IV does not specifically cite its sources, but there are four volumes of «sourcebooks» intended to be APA’s documentation of the guideline development process and supporting evidence, including literature reviews, data analyses, and field trials.^{[71][72][73][74]} The sourcebooks have been said to provide important insights into the character and quality of the decisions that led to the production of DSM-IV, and the scientific credibility of contemporary psychiatric classification.^[75][76]

DSM-IV-TR (2000)[edit]

A text revision of DSM-IV, titled DSM-IV-TR, was published in 2000. The diagnostic categories were unchanged as were the diagnostic criteria for all but 9 diagnoses.^[77] The majority of the text was unchanged; however, the text of two disorders, pervasive developmental disorder not otherwise specified and Asperger’s disorder, had significant and/or multiple changes made. The definition of pervasive developmental disorder not otherwise specified was changed back to what it was in DSM-III-R and the text for Asperger’s disorder was practically entirely rewritten. Most other changes were to the associated features sections of diagnoses that contained additional information such as lab findings, demographic information, prevalence, and course. Also, some diagnostic codes were changed to maintain consistency with ICD-9-CM .^[78]

DSM-5 (2013)[edit]

The fifth edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), the DSM-5, was approved by the Board of Trustees of the APA on December 1, 2012.^[79] Published on May 18, 2013,^[80] the DSM-5 contains extensively revised diagnoses and, in some cases, broadens diagnostic definitions while narrowing definitions in other cases.^[81] The DSM-5 is the first major edition of the manual in 20 years.^[82] DSM-5, and the abbreviations for all previous editions, are registered trademarks owned by the American Psychiatric Association.^[8][83]

A significant change in the fifth edition is the deletion of the subtypes of schizophrenia: paranoid, disorganized, catatonic, undifferentiated, and residual.^[84] The deletion of the subsets of autistic spectrum disorder – namely, Asperger’s syndrome, classic autism, Rett syndrome, childhood disintegrative disorder and pervasive developmental disorder not otherwise specified – was also implemented, with specifiers regarding intensity: mild, moderate, and severe.

Severity is based on social communication impairments and restricted, repetitive patterns of behavior, with three levels:

1. requiring support
2. requiring substantial support
3. requiring very substantial support

During the revision process, the APA website periodically listed several sections of the DSM-5 for review and discussion.^[85]

Future revisions and updates[edit]

Beginning with the fifth edition, the APA communicated that they intend to add subsequent revisions more often, to keep up with research in the field.^[86] It is notable that DSM-5 uses Arabic rather than Roman numerals. Beginning with DSM-5, the APA will use decimals to identify incremental updates (e.g., DSM-5.1, DSM-5.2)^[b] and whole numbers for new editions (e.g., DSM-5, DSM-6),^[87] similar to the scheme used for software versioning.

The National Board of Medical Examiners (NBME) which is responsible for creating and publishing board exams for medical students around the United States conforms to the use of DSM-5 criteria^[88]

DSM-5-TR (2022)[edit]

A revision of DSM-5, titled DSM-5-TR, was published in March 2022, updating diagnostic criteria and ICD-10-CM codes.^[89] The diagnostic criteria for avoidant/restrictive food intake disorder was changed,^[90] along with adding entries for prolonged grief disorder, unspecified mood disorder and stimulant-induced mild neurocognitive disorder.^[91][92] Prolonged grief disorder, which had been present in the ICD-11, had criteria agreed upon by consensus in a one day in-person workshop sponsored by the APA.^[90] A 2022 study found that higher rates of diagnosis of prolonged grief disorder in the ICD-11 could be explained by the DSM-5-TR criteria requiring symptoms persist for 12 months, and the ICD-11 requiring only 6 months.^[93]

Three review groups for sex and gender, culture and suicide, along with an «ethnoracial equity and inclusion work group» were involved in the creation of the DSM-5-TR which led to additional sections for each mental disorder discussing sex and gender, racial and cultural variations, and adding diagnostic codes for specifying levels of suicidality and nonsuicidal self-injury for mental disorders.^[91][90]

Other changed mental disorders included:^[94]

• Autism spectrum disorder
• Bipolar I disorder, Bipolar II disorder, and related bipolar disorders
• Obsessive-compulsive personality disorder in the alternative DSM-5 model for personality disorders
• Depressive episodes with short-duration hypomania
• Intellectual developmental disorder
• Delusional disorder
• Disruptive mood dysregulation disorder
• Brief psychotic disorder

DSM Library[edit]

The APA have supplemented the DSM with supporting works, collectively forming the «DSM Library.»^[95] As of 2022, the other books in the library are «DSM-5 Handbook of Differential Diagnosis», «DSM-5 Clinical Cases», «DSM-5 Handbook on the Cultural Formulation Interview» and «Guía De Consulta De Los Criterios Diagnósticos Del DSM-5».^[95]

Criticisms[edit]

Many different criticisms that have been leveled against the DSM and its usefulness as a diagnostic manual.

Reliability and validity[edit]

The revisions of the DSM from the 3rd Edition forward have been mainly concerned with diagnostic reliability – the degree to which different diagnosticians agree on a diagnosis. Henrik Walter argued that psychiatry as a science can only advance if diagnosis is reliable. If clinicians and researchers frequently disagree about the diagnosis of a patient, then research into the causes and effective treatments of those disorders cannot advance. Hence, diagnostic reliability was a major concern of DSM-III. When the diagnostic reliability problem was thought to be solved, subsequent editions of the DSM were concerned mainly with «tweaking» the diagnostic criteria. Neither the issue of reliability or validity was settled.^[96][97]

In 2013, shortly before the publication of DSM-5, the director of the National Institute of Mental Health (NIMH), Thomas R. Insel, declared that the agency would no longer fund research projects that relied exclusively on DSM diagnostic criteria, due to its lack of validity.^[98] Insel questioned the validity of the DSM classification scheme because «diagnoses are based on a consensus about clusters of clinical symptoms» as opposed to «collecting the genetic, imaging, physiologic, and cognitive data to see how all the data – not just the symptoms – cluster and how these clusters relate to treatment response.»^[99][100]

Field trials of DSM-5 brought the debate of reliability back into the limelight, as the diagnoses of some disorders showed poor reliability. For example, a diagnosis of major depressive disorder, a common mental illness, had a poor reliability kappa statistic of 0.28, indicating that clinicians frequently disagreed on diagnosing this disorder in the same patients. The most reliable diagnosis was major neurocognitive disorder, with a kappa of 0.78.^[101]

Diagnosis based on superficial symptoms[edit]

By design, the DSM is primarily concerned with the signs and symptoms of mental disorders, rather than the underlying causes. It claims to collect these disorders based on statistical or clinical patterns. As such, it has been compared to a naturalist’s field guide to birds, with similar advantages and disadvantages.^[102] The lack of a causative or explanatory basis, however, is not specific to the DSM, but rather reflects a general lack of pathophysiological understanding of psychiatric disorders. Proponents argue this absence of explanatory classification is necessary, but it presents a problem for researchers as it results in the grouping of individuals who may have little in common except superficial criteria.^[8][103] As DSM-III chief architect Robert Spitzer and DSM-IV editor Michael First outlined in 2005, «little progress has been made toward understanding the pathophysiological processes and cause of mental disorders. If anything, the research has shown the situation is even more complex than initially imagined, and we believe not enough is known to structure the classification of psychiatric disorders according to etiology.»^[104]

While there is generally a lack of consensus on underlying causation for most psychiatric disorders, some proponents of specific psychopathological paradigms have faulted the DSM for failing to incorporate evidence from other disciplines. For instance, evolutionary psychology distinguishes between genuine cognitive malfunctions and malfunctions due to psychological adaptations (that is learned behaviors may be adaptive in one context but maladaptive in another). However, this distinction is one that is challenged within general psychology.^{[105][106][107]}

There is also criticism of the strong operationalist viewpoint of the DSM. The DSM relies on operational definitions, which means that intuitive concepts like depression are defined by specific measurable criteria (observable behavior, specific timelines). Some have argued that instead of replacing metaphysical terms like «desire» or «purpose» the DSM chose to legitimize them by giving them operational definitions. However, this may have served only to provide a «reassurance fetish» for mainstream methodological practice, rather than representing a substantial and meaningful alteration of mainstream psychiatric practice.^[108]

A central problem with the use of superficial symptoms is that psychiatry deals with the phenomena of consciousness, which adds much more complexity than the somatic symptoms and signs used by most of medicine. A 2013 review published in the European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience gives the example of the problem of superficial characterization of psychiatric signs and symptoms . If a patient says they «feel depressed, sad, or down» there are actually a wide variety of underlying experiences they could be referencing: «not only depressed mood but also, for instance, irritation, anger, loss of meaning, varieties of fatigue, ambivalence, ruminations of different kinds, hyper-reflectivity, thought pressure, psychological anxiety, varieties of depersonalization, and even voices with negative content, and so forth.» This criticism is especially pertinent to the structured interview, as simple «yes or no» questions may not be specific enough to truly confirm or deny the diagnostic criterion at issue. That is, whether a patient says yes or no will rely on their own understanding of the meaning of the various words in the question as well as their own interpretation of their experience. There is thus danger in being overconfident in the face value of the answers. The authors of the 2013 review give an example: A patient who was being administered the Structured Clinical Interview for the DSM-IV Axis I Disorders denied thought insertion, but during a «conversational, phenomenological interview», a semi-structured interview tailored to the patient, the same patient admitted to experiencing thought insertion, along with a delusional elaboration. The authors suggested 2 reasons for this discrepancy: either the patient did not «recognize his own experience in the rather blunt, implicitly either/or formulation of the structured-interview question», or the experience did not «fully articulate itself» until the patient started talking about his experiences.^[109]

Obscuring the Root Causes of Psychological Distress[edit]

The role of the DSM-5 in protecting the interests of wealthy and politically powerful owners of the means of production in the United States has been criticized as well. Placing the blame for predictable and common psychological distress caused by the deleterious effects of economic inequality in the United States on individuals by attributing it to mental pathology has been criticized as hindering change of the root causes of the distress. The DSM-5’s expansive criteria that attribute mental pathology to people with distress or impairment from a wide-ranging constellation of experiences has been criticized for pathologizing an unhelpful number of people for whom a psychiatric diagnosis is not helpful.^[111]

Overdiagnosis[edit]

Allen Frances, an outspoken critic of DSM-5, states that «normality is an endangered species,» because of «fad diagnoses» and an «epidemic» of over-diagnosing, and suggests that the «DSM-5 threatens to provoke several more [epidemics].»^[112][113] Some researchers state that changes in diagnostic criteria, following each published version of the DSM, reduce thresholds for a diagnosis, which results in increases in prevalence rates for ADHD and autism spectrum disorder.^{[114][115][116][117]} Bruchmüller, et al. (2012) suggest that as a factor that may lead to overdiagnosis are situations when the clinical judgment of the diagnostician regarding a diagnosis (ADHD) is affected by heuristics.^[115]

Dividing lines[edit]

Despite caveats in the introduction to the DSM, it has long been argued that its system of classification makes unjustified categorical distinctions between disorders and uses arbitrary cut-offs between normal and abnormal. A 2009 psychiatric review noted that attempts to demonstrate natural boundaries between related DSM syndromes, or between a common DSM syndrome and normality, have failed.^[8] Some argue that rather than a categorical approach, a fully dimensional, spectrum or complaint-oriented approach would better reflect the evidence.^{[118][119][120]}

In addition, it is argued that the current approach based on exceeding a threshold of symptoms does not adequately take into account the context in which a person is living, and to what extent there is internal disorder of an individual versus a psychological response to adverse situations.^[121] The DSM does include a step («Axis IV») for outlining «Psychosocial and environmental factors contributing to the disorder» once someone is diagnosed with that particular disorder.

Because an individual’s degree of impairment is often not correlated with symptom counts and can stem from various individual and social factors, the DSM’s standard of distress or disability can often produce false positives.^[122] On the other hand, individuals who do not meet symptom counts may nevertheless experience comparable distress or disability in their life.

Cultural bias[edit]

Psychiatrists have argued that published diagnostic standards rely on an exaggerated interpretation of neurophysiological findings and so understate the scientific importance of social-psychological variables.^[123] Advocating a more culturally sensitive approach to psychology, critics such as Carl Bell and Marcello Maviglia contend that researchers and service-providers often discount the cultural and ethnic diversity of individuals.^[124] In addition, current diagnostic guidelines have been criticized^[125] as having a fundamentally Euro-American outlook. Although these guidelines have been widely implemented, opponents argue that even when a diagnostic criterion-set is accepted across different cultures, it does not necessarily indicate that the underlying constructs have any validity within those cultures; even reliable application can only demonstrate consistency, not legitimacy.^[123] Cross-cultural psychiatrist Arthur Kleinman contends that Western bias is ironically illustrated in the introduction of cultural factors to the DSM-IV: the fact that disorders or concepts from non-Western or non-mainstream cultures are described as «culture-bound», whereas standard psychiatric diagnoses are given no cultural qualification whatsoever, is to Kleinman revelatory of an underlying assumption that Western cultural phenomena are universal.^[126] Other cross-cultural critics largely share Kleinman’s negative view toward the culture-bound syndrome, common responses included both disappointment over the large number of documented non-Western mental disorders still left out, and frustration that even those included were often misinterpreted or misrepresented.^{[127][page needed]}

Mainstream psychiatrists have also been dissatisfied with these new culture-bound diagnoses, although not for the same reasons. Robert Spitzer, a lead architect of DSM-III, has held the opinion that the addition of cultural formulations was an attempt to placate cultural critics, and that they lack any scientific motivation or support. Spitzer also posits that the new culture-bound diagnoses are rarely used in practice, maintaining that the standard diagnoses apply regardless of the culture involved. In general, the mainstream psychiatric opinion remains that if a diagnostic category is valid, cross-cultural factors are either irrelevant or are only significant to specific symptom presentations.^[123] One result of this dissatisfaction was the development of the Azibo Nosology by Daudi Ajani Ya Azibo as an alternative to the DSM in treating patients of the African diaspora.^{[128][129][130]}

Historically, the DSM tended to avoid issues involving religion; the DSM-5 relaxed this attitude somewhat.^[131]

Medicalization and financial conflicts of interest[edit]

There was extensive analysis and comment on DSM-IV (published in 1994) in the years leading up to the 2013 publication of DSM-5. It was alleged that the way the categories of DSM-IV were structured, as well as the substantial expansion of the number of categories within it, represented increasing medicalization of human nature, very possibly attributable to disease mongering by psychiatrists and pharmaceutical companies, the power and influence of the latter having grown dramatically in recent decades.^[132] In 2005, then APA President Steven Sharfstein released a statement in which he conceded that psychiatrists had «allowed the biopsychosocial model to become the bio-bio-bio model».^[133] It was reported that of the authors who selected and defined the DSM-IV psychiatric disorders, roughly half had financial relationships with the pharmaceutical industry during the period 1989–2004, raising the prospect of a direct conflict of interest. The same article concluded that the connections between panel members and the drug companies were particularly strong involving those diagnoses where drugs are the first line of treatment, such as schizophrenia and mood disorders, where 100% of the panel members had financial ties with the pharmaceutical industry.

William Glasser referred to DSM-IV as having «phony diagnostic categories», arguing that «it was developed to help psychiatrists – to help them make money».^[134] A 2012 article in The New York Times commented sharply that DSM-IV (then in its 18th year), through copyrights held closely by the APA, had earned the Association over $100 million.^[135]

However, although the number of identified diagnoses had increased by more than 300% (from 106 in DSM-I to 365 in DSM-IV-TR), psychiatrists such as Zimmerman and Spitzer argued that this almost entirely represented greater specification of the forms of pathology, thereby allowing better grouping of similar patients.^[8]

Potential harm of labels[edit]

A core function of the DSM is the categorization of people’s experiences into diagnoses based on symptoms. However, there is disagreement about the use of diagnoses as labels. Some individuals are relieved to find they have a recognized condition that they can apply a name to, and this has led to many people self-diagnosing.^[136] Others, however, question the accuracy of diagnosis, or feel they have been given a label that invites social stigma and discrimination (the terms «mentalism» and «sanism» have been used to describe such discriminatory treatment).^[137]

Diagnoses can become internalized and affect an individual’s self-identity, and some psychotherapists have found that the healing process can be inhibited and symptoms can worsen as a result.^[138] Some members of the psychiatric survivors movement (more broadly the consumer/survivor/ex-patient movement) actively campaign against their diagnoses, or the assumed implications, or against the DSM system in general.^[139][140] Additionally, it has been noted that the DSM often uses definitions and terminology that are inconsistent with a recovery model, and such content can erroneously imply excess psychopathology (e.g. multiple «comorbid» diagnoses) or chronicity.^[140]

Critiques of DSM-5[edit]

Psychiatrist Allen Frances has been critical of proposed revisions to the DSM–5. In a 2012 New York Times editorial, Frances warned that if this DSM version is issued unamended by the APA, «it will medicalize normality and result in a glut of unnecessary and harmful drug prescription.»^[141]

In a December 2012, blog post on Psychology Today, Frances provides his «list of DSM 5’s ten most potentially harmful changes:»^[142]

• Disruptive Mood Dysregulation Disorder, for temper tantrums
• Major Depressive Disorder, includes normal grief
• Minor Neurocognitive Disorder, for normal forgetfulness in old age
• Adult Attention Deficit Disorder, encouraging psychiatric prescriptions of stimulants
• Binge Eating Disorder, for excessive eating
• Autism, defining the disorder more specifically, possibly leading to decreased rates of diagnosis and the disruption of school services
• First-time drug users will be lumped in with addicts
• Behavioral Addictions, making a «mental disorder of everything we like to do a lot.»
• Generalized Anxiety Disorder, includes everyday worries
• Post-traumatic stress disorder, changes «opened the gate even further to the already existing problem of misdiagnosis of PTSD in forensic settings.»^[142]

A group of 25 psychiatrists and researchers, among whom were Frances and Thomas Szasz, have published debates on what they see as the six most essential questions in psychiatric diagnosis:^[143]

• Are they more like theoretical constructs or more like diseases?
• How to reach an agreed definition?
• Should the DSM-5 take a cautious or conservative approach?
• What is the role of practical rather than scientific considerations?
• How should it be used by clinicians or researchers?
• Is an entirely different diagnostic system required?

In 2011, psychologist Brent Robbins co-authored a national letter for the Society for Humanistic Psychology that has brought thousands into the public debate about the DSM. Over 15,000 individuals and mental health professionals have signed a petition in support of the letter.^[144] Thirteen other APA divisions have endorsed the petition.^[144] Robbins has noted that under the new guidelines, certain responses to grief could be labeled as pathological disorders, instead of being recognized as being normal human experiences.^[145]

See also[edit]

Notes[edit]

References[edit]

Further reading[edit]

External links[edit]

• Official DSM-5 development website
• Diagnostic Criteria from DSM-IV-TR^{[dead link]}
• Diagnostic Criteria from DSM-IV-TR
• The Multiaxial System of Diagnosis in DSM-IV Criteria Archived 2021-01-16 at the Wayback Machine

Предложите, как улучшить StudyLib

(Для жалоб на нарушения авторских прав, используйте

другую форму
)

CLINICAL
PSYCHIATRY

SYNOPSIS
OF PSYCHIATR

HAROLD
1. KAPLAN, M.D.

Professor
of Psychiatry, New York University School of Medicine: Attending
Psychiatrist,

University
Hospital of the New York University Medical Center: Attending
Psychiatrist,

Bellevue
Hospital, New York, New York

BENJAMIN
J. SADOCK, M.D.

Professor
and Vice Chairman, Department of Psychiatry, New York University
School of

Medicine;
Attending Psychiatrist, University Hospital of the New York
University Medical

Center;
Attending Psychiatrist, Bellevue Hospital, New York, New York

WILLIAMS
&WILKINS Baltimore •
Hong Kong • London • Sydney

ГИ.Каплан
Б.Дж.Сэдок

КЛИНИЧЕСКАЯ
ПСИХИАТРИЯ

ИЗ
СИНОПСИСА ПО ПСИХИАТРИИ

В
2 томах

том
1

Перевод
с английского докт. мед. наук В. Б. Стрелец
Москва «Медицина» 1994

ББК
56.14 К20 УДК616.89-(035)

Издание
рекомендовано для перевода д. м. н. В. Н.
КРАСНОВЫМ, зам. директора НИИ психиатрии
МЗ РФ

Данная
книга представляет собой часть большого
руководства, в котором описаны основы
клиники, диагностики и лечения психических
расстройств.

В
первом томе приведены описания
расстройств, наблюдающихся при
органическом психосиндроме, злоупотреблении
психоактивными веществами, а также
бредовых, соматоформных, диссоциативных
и других видов расстройств.

Книга
предназначена для психиатров и
специалистов смежных дисциплин.

перевод
на русский язык, 1994

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие
………………….

Глава
1. Клиническое обследование психически
больного……

Глава
2. Типичные признаки и симптомы психических
заболеваний

Глава
3. Классификация в психиатрии
(DSM-III-R)……..

Глава
4. Расстройства, наблюдающиеся при
органическом психосиндроме

Глава
5. Психиатрические аспекты синдрома
приобретенного иммунодефицита (СПИД)

Глава
6. Расстройства, связанные со злоупотреблением
психоактивными веществами

Глава
7. Шизофрения………………

Глава
8. Бредовые (параноидные) расстройства………

Глава
9. Психотические расстройства, нигде
более не классифицируемые (Другое

название
отсутствует, ДНО) ………

Глава
10. Расстройства настроения…………..

Глава
11. Расстройства в виде тревожности (или
неврозы тревожности

и
фобические неврозы) …………..

Глава
12. Соматоформные расстройства…………

Глава
13. Диссоциативные расстройства…………

Глава
14. Сексуальная сфера человека …………

Глава
15. Сон и нарушения сна……………

Глава
16. Искусственно демонстрируемые
расстройства ……

Глава
17. Расстройства контроля над
своими импульсами, нигде более
не классифицируемые (Другое название
отсутствует, ДНО) . .

Глава
18. Расстройства адаптации…………..

Глава
19. Психологические факторы,
влияющие на физическое состояние

(психосоматические
расстройства) ……….

Глава
20. Расстройства личности …………..

ПРЕДИСЛОВИЕ

Психиатрия
сегодняшнего дня должна подчеркивать
гуманный и сочувственный аспекты
медицины. Данное руководство посвящено
этому гуманизму, который часто теряется
в технически оснащенной современной
медицинской практике. Точно так же
взаимоотношения между учебными
медицинскими факультетами и студентами
требуют подчеркнутого внимания, если
мы хотим избежать появления подобных
компьютеру врачей-роботов.

В
Соединенных Штатах Америки психиатрия
является единственной медицинской
дисциплиной, курс преподавания которой
проводится непрерывно в течение четырех
лет. Если преподавание ведется на должном
уровне, этот курс должен быть волнующим
напоминанием всем о том, что задача
медицины—ставить диагноз, лечить и
добиваться облегчения боли, страдания
и заболевания, основываясь на подходе
к больному как к целостной личности.

Новое
издание в уменьшенном размере. Эта
книга является частью большего издания,
в котором охвачены основы поведенческих
наук и клинических психических
расстройств. Данное меньшее издание
включает описание только клинических
проявлений психических расстройств.
Руководство в полном объеме дает
возможность студенту пользоваться
книгой на протяжении всех четырех лет
учебы в медицинском институте. Данное
руководство годится для студента,
которому требуется учебник, включающий
только клиническую психиатрию. Мы
считаем, что такая гибкость обеспечивает
возможность выбора для широкого круга
читателей, занимающихся психиатрией,
психологией, социальной деятельностью
в психиатрии, деятельностью среднего
медицинского персонала в психиатрии,
поведенческой рекреационной
(восстановительной) терапией и другими
аспектами, связанными с психическим
здоровьем.

Новые
изменения в этом издании. Эта
книга содержит новейшие разработки в
клинической психиатрии. В частности, в
ней представлена нозология, разработанная
в третьем исправленном издании
Американской Психиатрической Ассоциации
«Диагностическое и статистическое
руководство по психическим заболеваниям»
(«Diagnostical
and
Statistical
Manual
of
Mental
Disorders,
DSM-III-R),
которое было опубликовано в 1987 г. В нее
включены достижения в области изучения
органического психосиндрома и связанных
с ним расстройств, нарушений, обусловленных
употреблением психоактивных веществ,
содержится новый и расширенный раздел
описания расстройств сна. Подробно
обсуждаются последние результаты
биологических исследований, в ходе
которых были обнаружены этиологические
факты, лежащие в основе различных
психических расстройств.

Пересмотрен
раздел, посвященный тревоге (как
нормальной, так и патологической).
Включены последние разработки в области
детской психиатрии, в том числе суициды
у детей. Имеется обширный и подробный
обзор лечения, включая применение
лабораторных тестов в психиатрии.

В
связи с подчеркнутой клинической
направленностью этого руководства
авторы дали ряд описаний клинических
историй болезни в приложении. Они
проиллюстрировали множество различных
заболеваний, описанных в данной книге.
Эти описания взяты из «Книги историй
болезни» DSM-III-R,
опубликованной Американской Психиатрической
Ассоциацией, и пересмотрены авторами
в связи с требованиями современности
для того, чтобы они соответствовали
DSM-III-R.

Использование
книги студентами. Уникальной
особенностью этого руководства является
его портативность и организация. Им
могут пользоваться и те студенты, которым
необходима чрезвычайно подробная
информация о полном диапазоне психических
расстройств, и те, которым нужны основные
моменты, характеризующие каждое
расстройство: в данной книге они
представлены в табличной форме для
облегчения пользования. Приводятся
также дозы препаратов, показания и
противопоказания к их применению,
включая вещества, только что ставшие
известными. Глава, посвященная неотложной
помощи в психиатрии, включает наиболее
значимые данные. Данное руководство по
клинической психиатрии и «Синопсис по
психиатрии» составляют одну часть
тройной системы, разработанной авторами
для облегчения обучения психиатрии и
наукам о поведении. Другая часть этой
системы представляет собой «Всестороннее
Руководство по Психиатрии», которое
скоро появится в пятом издании, глобальное
по глубине и широте охвата, но совсем
не такое портативное, как эта книга. Обе
эти книги имеют путеводитель к данному
руководству, что позволяет студенту
изучить любой предмет более глубоко,
опираясь на описание, сделанное
специалистом в данной области.
Заключительная часть представляет
собой «Путеводитель» для изучения и
самостоятельного анализа обзора
«Синопсиса по психиатрии», который
состоит из проблем со множественным
выбором решений и ответов, которые можно
дать, опираясь на имеющиеся ключи к
текущему изданию «Синопсиса по
психиатрии». Книга вопросов со
множественным выбором дает возможность
оценить важность и вклад Национального
Совета ученых, работающих в области
медицины и Американского Совета по
психиатрии и неврологии, создавших курс
обучения, на котором основаны все наши
книги. Их исследования приведены в форме
проблемы со множественным выбором
решений, являющейся типом вопроса и
методом преподавания, используемыми в
Путеводителе для изучения, который
рекомендуется как сопроводительное
издание для одновременного использования
с

«Синопсисом
по психиатрии». В то время как авторы
признают огромную важность и позитивный
вклад этих Советов относительно их
влияния и силы воздействия, хотя и
позитивного, на нашу систему образования,
существуют определенные противоречия.
Точно так же нозология, использованная
в этом руководстве, основывается на
пересмотренном третьем издании
Американской Психиатрической Ассоциации
«Диагностическое и статистическое
руководство по психическим заболеваниям»
(DSM-III-R),
которое является законом в американской
психиатрии. Тогда как авторы имеют
оговорки относительно полезности и
обоснованности DSM-III-R,
которая содержит нововведения, вызывающие
иногда сомнения в отношении ее преимуществ
перед DSM-III,
студенты должны изучить DSM-III-R
до тех пор, пока она не изменится
определенным образом и когда будет
опубликована версия DSM-IV.

КЛИНИЧЕСКОЕ
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНОГО

1.1. Беседа с больным в психиатрической клинике

ВВЕДЕНИЕ

В
соответствии с положениями современной
психиатрии беседа с психически больным
основана на точном понимании врачом
характера психопатологии и динамики
течения болезни. Беседа не должна
происходить без предварительной
подготовки во время случайной встречи
врача и больного. Беседа с больным в
психиатрической клинике основана на
том, что психиатр — это специалист в
области исследования деятельности
мозга и межличностных отношений и,
следовательно, является для больного
не просто сочувствующим слушателем.
Искусство врача-психиатра в проведении
беседы состоит в том, чтобы задавать
больному одни вопросы и не касаться
других; это искусство имеет еще целый
ряд особенностей, о которых будет сказано
ниже в этой же главе.

Беседа
с больным может осложняться тем
обстоятельством, что не все психически
больные добровольно обращаются за
помощью к врачу, и у них могут вообще
отсутствовать желание и/или способность
вступать с врачом в контакт. Одних
больных удается уговорить быть откровенным
с врачом, чтобы облегчить свои страдания,
другие же склонны скрывать свои самые
сокровенные чувства и причины своих
душевных потрясений.

Иногда
больные, понимая, что болезнь проявляет
в них не самые лучшие личностные качества,
не хотят говорить о себе, пока не убедятся,
что, рассказав, не потеряют уважения
врача. По этой причине сложившиеся между
больным и врачом отношения оказывают
значительное влияние на то, что больной
говорит врачу, и что он скрывает.

ФАКТОРЫ,
ВЛИЯЮЩИЕ НА БЕСЕДУ

Содержание
и ход беседы зависят от множества
факторов; некоторые из них мы приводим
ниже.

Значительное
влияние на форму сообщения больным
сведений о себе и на ход

развития
беседы оказывают характер симптомов
болезни и личностные особенности
больного.

Такие
характерные для клиники ситуации, как,
например, следующие: больной находится
под наблюдением медицинского персонала
в больничной палате; больной с
психосоматическими симптомами: больной,
который не может справиться с душевными
переживаниями, или больной, который
нуждается в неотложной помощи, — создают
особые рамки, в которых формируется
беседа.

На
ход беседы могут оказывать влияние и
не только такие технические факторы,
как телефонные звонки, использование
диктофона, но и объем и комфортность
комнаты, в которой она проходит.

Выбор
времени для проведения беседы и
особенности этого периода в процессе
развития болезни могут иметь значение
в содержании и ходе беседы.

Существенными
факторами, оказывающими влияние на ход
беседы, являются и манера ведения, умение
ориентироваться и опыт врача. При этом
даже от выбора подходящего момента для
таких восклицаний, как «ох» и «ах»,
зависит, что больные сообщают, так как
они неосознанно опираются на самые
незначительные подсказки со стороны
интервьюирующего лица.

РОЛЬ
ВРАЧА. ПРОВОДЯЩЕГО БЕСЕДУ

Самое
главное для интервьюирующего
лица—внимательно слушать и понимать
больного, что в дальнейшем используется
для установления взаимопонимания и
выбора схемы лечения, направленной
одновременно на купирование симптомов
болезни и на разрешение личных проблем
больного. Лица, проводящие беседу,
используют свои собственные эмпатические
реакции для того, чтобы облегчить процесс
установления взаимопонимания. В целом
лица, проводящие беседу, не должны
осуждать больного, им следует проявлять
заинтересованность, сопереживание и
доброту. Во время беседы они часто задают
вопросы, чтобы получить необходимую
информацию или же уточнить, правильно
ли они поняли больного, или правильно
ли больной понимает то, о чем идет речь.
В вопросе может быть искусно замаскирован
совет или же интонация, которой задается
вопрос, может показать, что больному
разрешается сделать то, о чем он говорит.
Например, интервьюирующее лицо может
спросить: «Говорили ли вы когда-нибудь
своему мужу о том, что вы чувствуете по
этому поводу?»

Проводящие
беседу могут прямо или косвенно давать
своим больным советы. Они могут, например,
посоветовать больному обсудить с
кем-нибудь целесообразность своего
действия, которое он намерен осуществить,
или же, что было бы желательно или,
наоборот, нежелательно, рассказать о
своих чувствах лицам, играющим важную
роль в его или ее жизни. Иногда проводящие
беседу врачи могут давать своим больным
советы или практические рекомендации,
касающиеся их жизни.

Часто
деятельность интервьюирующих служит
удовлетворению эмоциональной потребности
больного чувствовать себя защищенным
или любимым. Однако случается, что их
деятельность бывает тщетной—она не
может удовлетворить эмоциональных
потребностей больных, так как они не
могут по волшебству разрешить реальные
проблемы больных или найти им лучшую
работу или лучшего супруга.

Проводящий
беседу может внушить больному, чтобы
он не боялся, а также подбодрить его,
например, такими словами: «Пожалуйста,
продолжайте, у вас хорошо получается».

Лица,
проводящие беседу, должны при определенных
обстоятельствах пресекать поступки
своих больных, если те не могут себя
контролировать или если они пытаются
напасть на других больных, находящихся
в подавленном состоянии.

Интервьюирующие
лица помогают также создать у больного
адекватную самооценку, если они
концентрируют внимание на его успехах
и талантах: это может ослабить имеющееся
у больного чувство виновности и смягчить
жестокое «супер-Эго».

Проводящие
беседу выдвигают свое объяснение
наблюдающимся у больного явлениям,
которые вызывают у него тяжелые
переживания, с целью разрушить болезненный
процесс. Это способствует также тому,
что больной начинает осознавать свои
бессознательные мысли и чувства и в
результате этого справляется с
собственными конфликтами без возникновения
новых болезненных симптомов.

Двумя
основными подготовительными стадиями
формирования врачом своего объяснения
симптомов больного являются конфронтация
(или фиксация, что больной чего-то
избегает) и кларификация (или выделение
области, в рамках которой врачу следует
сконцентрировать свои вопросы).

ПРАКТИЧЕСКИЕ
ЗАМЕЧАНИЯ

Фактор
времени

Беседы
в психиатрической клинике имеют различную
продолжительность. Консультация,
необходимая для назначения лечения,
продолжается в среднем от 30 до 50 мин.
Беседа с больным, находящимся в
психотическом состоянии или в состоянии
интоксикации, часто бывает непродолжительной,
так как иногда у них уже через 20 мин
начинаются проявления стресса. Однако
в помещении, в котором оказывается
неотложная помощь, может потребоваться
более длительная беседа. В большинстве
случаев больной должен знать заранее,
сколько приблизительно времени будет
продолжаться беседа.

То,
как больные распоряжаются своим временем,
также приоткрывает определенные грани
их характера. В большинстве случаев
больные приходят на беседу за несколько
минут до ее начала. Тревожный больной
может явиться и на полчаса раньше. В том
случае, если больной пришел слишком
рано и у него нет симптомов тревожности,
возможно, следует выяснить причину
этого. Если больной опаздывает, что
затрудняет работу с ним, необходимо
сначала выслушать его объяснение и при
этом даже посочувствовать, если опоздание
вызвано не зависящими от больного
обстоятельствами. Однако надо избегать
таких комментарий как: «Не беспокойтесь,
все в порядке». Если больной явно лжет,
пытаясь скрыть нежелание беседовать с
врачом, например: «Я совсем забыл об
этой встрече», можно спросить его: «Вы
не хотели приходить?». Если больной
честно ответит «да», психиатр может
продолжать обследование. Но если
последует ответ «нет», лучше беседу
перенести на будущее. В случае опоздания
иногда перед беседой можно сказать: «Ну
ладно, мы постараемся сделать как можно
больше за то время, что у нас осталось».

Очень
важно как сам психиатр использует время
в процессе беседы. Нерациональное
использование времени указывает на
равнодушие врача к интересам больного.
Если врачу приходится прервать беседу
из-за своих неотложных дел, необходимо
извиниться за то, что больному пришлось
ждать.

Фактор
помещения

В
большинстве случаев больные не могут
говорить откровенно до тех пор, пока не
убедятся, что находятся в уединении и
никто не подслушивает их беседу. В
спокойной обстановке обе стороны меньше
отвлекаются, чем в шумной; желательно,
чтобы беседа не прерывалась, как
исключение можно допустить лишь короткий
телефонный звонок, не больше чем один
за всю беседу.

Обеспечение
удобных мест, на которых во время беседы
располагаются ее участники, также
способствует ее успеху. Оба стула должны
быть приблизительно одинаковой высоты,
чтобы ни один из собеседников не смотрел
на другого сверху, кроме того, желательно
их расставить таким образом, чтобы между
врачом и больным не было никакой мебели.
Если в комнате несколько стульев, врач
показывает, куда сядет он (она), а затем
предлагает пациенту самому выбрать
себе стул, который ему (ей) кажется
наиболее удобным. Больные, склонные к
подчинению, обычно предпочитают стул,
который стоит ближе к двери, больные,
настроенные враждебно, или склонные к
переносу, выбирают стул, стоящий очень
далеко, причем часто садятся прямо
напротив врача.

Ведение
записей во время беседы

Поскольку
врач несет юридическую и моральную
ответственность за квалифицированную
регистрацию диагноза и лечения каждого
больного, ясно, что наличие письменных
протоколов совершенно необходимо.
Наиболее часто делаются достаточно
подробные записи во время нескольких
первых бесед, когда собираются данные
истории болезни. В дальнейшем большинство
психиатров записывают только новые
данные, включая наиболее важные события,
назначение лекарственных препаратов,
их эффективность, тенденции к переносу
или противопереносу, сон. а также свое
мнение о характере развития болезни.

Некоторые
больные возмущаются, если врач не
записывает то, что они говорили, в этом
случае им кажется, что сказанное не
является важным и не представляет
интереса для врача. Другие больные,
напротив, не переносят, когда их
высказывания записываются, в этом случае
необходимо отказаться от ведения
записей.

ДАННЫЕ,
ПОЛУЧЕННЫЕ ВО ВРЕМЯ БЕСЕДЫ

БОЛЬНОЙ

Во
время беседы можно получить данные о
характере психопатологии, психодинамики,
силе личности, мотивации, переносе и
сопротивлении.

Часто
больной, приходя к психиатру, думает,
что врача будут интересовать лишь
симптомы болезни и отклонения в характере.
На такого больного может подействовать
ободряюще, что врач интересуется его
или ее финансовым положением, способностями
и другими личностными особенностями.
Одни больные сами рассказывают об этом,
другим, чтобы получить эту информацию,
приходится задавать отдельные вопросы,
например: «Можете ли вы рассказать о
том, что вам в себе нравится». Искренность
и правильный выбор момента для этого
вопроса— вот два необходимых фактора
для этого. Если врач почувствует, что
некоторые вопросы причиняют боль, то в
этом случае

следует
отвлечь больного и перейти к более
приятной для него теме и спросить,
например: «Скажите мне, как вы
развлекаетесь»? Желательно мягко
удерживать больного от разговоров на
темы, расстраивающие его, чтобы дать
возможность развиться переходному
периоду, а затем определить, насколько
он способен быть сердечным и ласковым.

Перенос
—
это процесс, при котором больные
бессознательно и несоответственно
ситуации переносят на окружающих их
лиц те паттерны поведения или эмоциональные
реакции, которые берут начало от значимых
для них с детства образов. Относительная
анонимность врачей-психиатров и роль,
которую они выполняют, как бы заменяя
родителей, облегчает этот перенос.
Реальная адекватная реакция больного
на своего врача к переносу не относятся.

К
позитивному переносу относятся
идеализированные реакции на вытесненные
с детства образы, теперь уже не
соответствующие жизненной ситуации.
Примерами могут служить случаи, когда
больной приписывает врачу всемогущую
силу. Те же самые принципы лежат в основе
определения негативного переноса,
источниками которого являются страх,
гнев, недоверие к родителям, пережитые
в детстве. Основой формирования переноса
могут стать и реальные факторы, связанные
с врачом. Пол, возраст, манеры, социальный
и этнический фон также влияют на скорость
и направление развития реакций у больных.
Потребность в любви, уважении или
удовлетворение потребности к
подчинению—наиболее широко распространенные
формы переноса.

Сопротивление.
Этим
термином определяют поведение больного,
при котором он сопротивляется лечению.
Сопротивление иногда проявляется в
манере общения во время беседы.
Молчаливость или, наоборот болтливость,
осуждение и поправки собственных мыслей,
а также фиксация на какой-либо одной
фазе жизни—некоторые примеры
сопротивления.

Случаи,
когда больной опаздывает на беседу с
врачом, забывает о назначенной встрече,
пытается избежать ее, ссылаясь на общее
недомогание, вызывающее поведение во
время беседы, также представляют собой
примеры сопротивления.

Врач,
проводящий беседу

Главным
действующим лицом в психиатрической
беседе является врач, который ее проводит.
Личностные и профессиональные качества
врача придают каждой беседе особый,
присущий лишь ей одной фон. Характер,
жизненные ценности и способность врача
реагировать на переживание других людей
влияют на его отношение к окружающим
людям, как больным, так и здоровым.
Различия в социальном положении,
образовании и интеллекте могут
препятствовать развитию взаимопонимания
между врачом и больным. Изучение и
понимание особенностей культурного
развития больного способствует наиболее
успешной деятельности врача.

Лечебный
союз. Врач
и больной объединяют усилия для облегчения
состояния больного. Их взаимоотношение
включает анализ врачом его здоровья,
наблюдение и рациональный компонент
«Эго» больного. Лечебный союз, который
иногда называют рабочим союзом, основан
на доверии, сочувствии и взаимном
уважении.

Противоперенос.
Под
противопереносом понимают явление,
когда реакция врача на больного такова,
как будто он (она) является значительным
образом из прошлого врача. Чем больше
больной действительно напоминает образы
из прошлого врача, тем больше вероятность
таких реакций. Примерами являются
случаи, когда врач

обнаруживает
зависимость от похвалы или одобрения
больного; не может перенести и впадает
в фрустрацию, когда больной сердится;
проявляет черты эксгибиционизма, чтобы
угодить больному; не видит противоречий
в некоторых высказываниях больного,
настаивая на том, что последний
.непогрешим; критически относится к
мнению психиатров ранее лечивших
больного; испытывает замещающее
удовольствие от сексуального и
агрессивного поведения больного, спорит
с больным и желает быть ребенком или
родителем больного. Скука или неспособность
сосредоточиться на том, что говорит
больной, часто отражает подсознательный
гнев или страх врача.

ПЕРВАЯ
БЕСЕДА

Врач
получает много информации при первой
встрече с больным. До начала беседы врач
может понаблюдать за больным и оценить
его поведение во время ожидания беседы.
Если кто-либо сопровождает больного,
то врачу предоставляется возможность
оценить и его поведение. Врач может
поздороваться с больным, назвав его
(ее) по имени, а затем сам (сама) представиться
больному. Любезностей типа: «Приятно с
вами познакомиться» говорить не надо.
Если больной слишком тревожен, врач
может начать с короткой светской беседы,
например, спросить больного, как он
(она) доехал до места, долго ли искал.
Естественные и приятные манеры врача
помогают больному почувствовать себя
непринужденно.

Установление
контакта

Начало
встречи. Больному
следует предложить сесть, а затем
спросить «Что привело вас сюда?» или
«Можете ли вы сказать мне, что с вами
случилось?». Можно использовать подход,
спросив больного: «С чего мы начнем?»
или «С чего бы вам хотелось начать?»

Для
не очень разговорчивых больных легче,
если они почувствуют, что врачу уже
что-то известно о них. Например, врач
может сказать: «Доктор Джонс сказал
мне, что у вас и у вашей жены были
неприятности» или «Я понял, что вы были
очень подавлены». Обычно после этого
больной продолжает рассказывать, но
иногда он может спросить: «Он рассказал
вам все подробности?». Врач может
ответить: «Он привел некоторые подробности,
но я хочу услышать о них от Вас».

Понимание
больного. Для
того чтобы установить контакт, врач
должен уверить больного в том, что он
его понимает. Не следует создавать у
больного впечатление, что врач читает
его мысли, но надо, чтобы больной понял,
что прежде он лечил других людей с
подобным заболеванием и разбирается в
них, причем не только в невротических
и психотических проявлениях, но и в
обычных житейских вопросах.

Раскрытие
чувств. Для
лучшего изучения эмоций можно попросить
больного привести примеры, иллюстрирующие
то, что он говорит о своей жизни, например:
«Мой муж не понимает меня» или «Моя мама
слишком меня опекает». Когда психиатр
спрашивает: «Можете ли вы привести
пример?» или «Что вы помните об этом?»,
больному приходится сосредоточиться
на этих событиях, частично пережить их
снова.

Часто
больные стараются сдерживать свои
эмоции, так .как оживление в памяти
неприятных ощущений пробуждает и
соответствующий аффект, когда больной
(больная) перестает говорить, у него (у
нее) появляются слезы, врач может сказать:
«Вам больно говорить об этом» или: «Вы
сдерживаете слезы», или «Не бойтесь
заплакать».

Другим
видом эмоциональных реакций, которые
трудно распознать, является гнев. Когда
эта реакция у больного не проявляется,
врач может намекнуть, что некоторые
переживания вызывают у большинства
людей гнев.

Внезапное
изменение темы. Иногда
после того, как больной расскажет о
своем заболевании, бывает полезно резко
сменить тему. Для этого можно сказать:
«Нам еще предстоит поговорить о многом,
а если так будет продолжаться, мы никогда
не успеем это сделать», или «У нас сегодня
время ограничено, а мы еще не успели
поговорить о вашем браке».

Изучение
прошлого. Глубина
анализа прошлого зависит от того, сколько
времени имеется,в распоряжении, сколько
бесед будет проведено с больным. Вопрос
о том, какие события из прошлой жизни
больного наиболее важны, тесно связан
с наблюдающимися у него нарушениями и
целью консультаций.

Использование
слов, сказанных самим больным. Использование
слов, сказанных самим больным, не только
облегчает развитие контакта„но и
помогает избежать сопротивления
больного, который спорит по поводу
терминов и различных оттенков их
значения. Эта методика особенно важна,
когда врач хочет вернуться к словам,
сказанным больным раньше. В таких случаях
ведущий беседу дает возможность больному
говорить о том, о чем тот хочет, и не
прерывает его, навязывая другую тему,
представляющую интерес для него, а не
для больного. Иногда удается провести
всю беседу без вмешательства врача, без
предложения новой темы; врач просто
слушает то, что говорит больной.

Вопросы,
требующие и не требующие категорического
ответа. В
большинстве случаев вопросы, требующие
окончательного ответа, т. е. ответа «да»
или «нет», являются обременительными
для врача и позволяют больному почти
не брать на себя труда в поддержании
беседы. Однако иногда, если больной
уклоняется от ответа, ему следует задать
несколько .вопросов, которые требуют
ответа типа «да» или «нет». Если проводящий
беседу хочет коснуться какой-либо
определенной темы, он может задавать
вопросы, не требующие категорического
ответа, так, чтобы дать возможность
больному ответить на них как можно более
обстоятельно. Например, болтая может
сказать, что ее муж от нее отдалился и
всецело поглощен своей работой. Врач
может спросить: «Что вы предпринимаете,
чтобы как-то развлечься вместе с ним?»
или «Всегда ли он был таким?». Эти вопросы
помогают получить важную информацию,
но иногда врач может услышать даже
больше, просто сказав больному:
«Продолжайте, пожалуйста» или «Расскажите
о своем браке».

Воздействие
на больного с помощью стресса. Иногда
во время беседы полезно воздействовать
на больного с помощью стресса; это
помогает врачу поставить правильный
диагноз. Например, таким способом можно
выявить скрытые дефекты памяти. В ряде
случаев врач может также вызвать у
больного идиосинкразию, чтобы выявить
бредовые идеи или определить степень
протяженности нарушений мышления.

Вопросы
больного. В
конце первой беседы следует уделить 5
или 10 мин определенным моментам. Если
больной плакал, ему нужно привести себя
в порядок перед тем, как уйти. Если
больной, приходя на беседу с врачом,
собирался задать ему несколько вопросов,
которые он принес с собой в письменном
виде или держит в уме, психиатр должен
найти время для того, чтобы выслушать
их.

По
мере приближения конца беседы врач
может сказать: «У нас осталось около
десяти минут. Может быть вы хотите задать
мне несколько вопросов». Больной может
при этом дать ряд сведений, существенно
важных для беседы; отмечено, что такое

поведение
очень характерно для больных с навязчивыми
состояниями. Наиболее часто больные
задают вопросы относительно своего
заболевания и необходимости лечения.

ПОСЛЕДУЮЩИЕ
БЕСЕДЫ

Первая
беседа с больным позволяет провести
лишь приблизительные исследования.
Если планируется провести вторую беседу,
необходимо, чтобы между первой и второй
беседой прошло несколько дней. Это
создает благоприятные условия для
получения дополнительной информации
о том, как больной отнесется к повторной
встрече. Следующая беседа позволит
также больному уточнить некоторые
сведения, данные врачу, во время первой
встречи. В начале второй беседы полезно
узнать у пациента о том, что он (она)
думает о первой встрече и о реакции на
эту встречу. Можно также избрать другую
тактику, например спросить: «Часто после
того, как человек уходит от врача, он
припоминает еще целый ряд проблем,
которые ему хотелось бы обсудить. Есть
ли у вас подобные проблемы?»

Обычно
врачу удается также узнать некоторые
интересные подробности, если он спрашивает
больного, обсуждал ли тот беседу с
кем-либо еще. Если больной обсуждал это,
полезно расспросить, кто был собеседником
и что он говорил во время этой беседы.
Точных правил насчет того, что можно
оставить для второй беседы, нет. Обычно
по мере того как больной лучше узнает
врача и ощущает его помощь, он начинает
доверять врачу самые интимные сведения
о себе.

Родственники
больного также могут дать ценную
информацию о больном и, таким образом,
помочь врачу быстрее выбрать необходимое
лечение. Разговаривая с родственниками
больного, надо руководствоваться тремя
важными правилами. Первое правило
состоит в том, что врач сначала должен
сам увидеться с больным. Второе правило
— врач должен просить у больного
разрешить ему поговорить с членами его
семьи, единственным исключением являются
больные, находящиеся в коматозном
состоянии или больные с помрачением
сознания. Третье правило—никогда не
обманывать доверие больных, ни прямо,
ни косвенно. Если какие-то сведения
необходимо обсудить с членами семьи,
врач должен прежде получить разрешение
больного.

Единственным
исключением из третьего правила могут
быть случаи, когда, жизнь больного или
кого-либо еще в опасности. Если врач не
может добиться от больного разрешения
раскрыть его суицидальные намерения
или одержимость манией убийства, и если
больной при этом отказывается от
госпитализации, врач обязан поставить
в известность семью больного и настаивать
на госпитализации. Если врач не может
получить разрешение раскрыть эти
намерения, он (она) должен по крайней
мере проявить вежливость и сказать
больному, что собирается все же сделать
это и объяснить, почему. Это в чем-то
принесет облегчение больному, хотя на
осознанном уровне больной будет
протестовать. 1.
2. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ И ИССЛЕДОВАНИЕ
ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА В

ПСИХИАТРИИ

ИСТОРИЯ
БОЛЕЗНИ

Введение

Психиатры,
так же как и специалисты других областей
медицины, опираются на точную историю
болезни как основу диагностики и лечения
каждого заболевания. Составляя историю
болезни, психиатры стремятся обрисовать
и смутную картину личностных особенностей
больного, как сильные, так и слабые его
стороны. Это обеспечивает проникновение
в природу отношений больного с близкими
людьми, включая людей, играющих важную
роль в прошлом и настоящем больного.
Полную историю жизни больного получить
невозможно, однако можно добиться
относительно подробной картины его
развития с ранних лет, определяющих
развитие личности до настоящего времени.

Лучше
всего при составлении истории болезни
предоставить больному возможность
самому рассказать о себе все так, как
он хочет, и использовать в истории
болезни его собственные слова. По мере
того, как больной излагает свой рассказ,
опытный врач определяет моменты, когда
нужно задать вопрос, чтобы получить
сведения, необходимые для истории
болезни в психиатрической клинике и
для оценки психического статуса.

Надо
так организовать беседу, чтобы она
явилась подготовкой к составлению
истории болезни в письменном виде.

Предварительные
данные

Письменная
история болезни должна содержать имя
больного, возраст, супружеский статус,
пол, род занятий, родной язык (если это
не английский язык), расовую принадлежность,
национальность, вероисповедание,
короткое сообщение о том, где больной
проживает и обстоятельствах его жизни.
Этим требованиям вполне отвечают,
например, такие фразы: «Больной проживает
один в меблированной комнате» или
«Больная живет со своим мужем и тремя
детьми в трехкомнатной квартире». Если
больного госпитализируют, нужно включить
в истории болезни сведения о предыдущих
поступлениях в больницу при сходных
условиях.

Основная
жалоба

В
основной жалобе представлена проблема,
которая заставила больного просить
помощи у специалиста. Основная жалоба
должна быть записана так, как ее излагает
сам больной, т. е. его словами. Если эти
сведения записаны не со слов больного,
надо указать, какое отношение к больному
имеет лицо, дающее эти сведения. Часто
больной начинает рассказ не с основной
жалобы и только во время повторных бесед
врачу удается выяснить, что же беспокоит
больного больше всего, или почему он
обратился за помощью именно сейчас. В
некоторых случаях основные нарушения
удается выявить не со слов самого
больного, а кого-то другого. Эти сведения
может, например, дать тот, кто доставит
в больницу больного с нарушениями
сознания и ориентации. В идеальном
случае основная жалоба больного позволяет
понять, почему больной обратился за
помощью именно сейчас.

Описание
внешности больного

Хотя
в письменной истории болезни подробное
описание внешности больного дается в
начале раздела, посвященного психическому
статусу, желательно, чтобы и в

настоящем
разделе также содержалось короткое
описание внешности и поведения больного.
Это может понадобиться для того, чтобы
даже человек, никогда не видевший
больного, мог отличить его (ее) от
множества других людей, ожидающих в
приемной.

История
диагностированного в настоящее время
заболевания

Во
время беседы врач должен уделить
достаточно времени изучению симптомов,
наблюдающихся у больного в данный
момент. Именно эти симптомы обычно
являются причиной, заставляющей больного
обращаться за помощью к психиатру.
Необходимо описать каждый симптом—его
природу, причину и сопутствующие ему
особенности. Наибольшее внимание следует
уделить самым ранним проявлениям болезни
и наиболее опасным для больного симптомам.
Обычно даже такой неопределенный вопрос:
«Как все это у вас началось?» приводит
к тому, что картина заболевания начинает
постепенно проясняться. Иногда больной
может достаточно четко изложить историю
своего заболевания в хронологическом
порядке. Однако в ряде случаев при
проведении беседы приходится вносить
в нее существенные коррективы.

Кроме
того, психиатр должен тщательно
ознакомиться с подробностями жизни
больного в период начала развития
симптомов и появлением нарушений,
кульминация которых заставила больного
обратиться к врачу. Врач обязан также
установить, как повлияет заболевание
пациента на его (ее) жизнь, например,
сможет ли он (она) работать или сохранить
семью.

Перенесенные
ранее заболевания

Раздел,
посвященный перенесенным заболеваниям,
является связующим звеном между историей
настоящего заболевания и историей
прошлой жизни больного. В нем излагаются
предыдущие эпизоды перенесенных больным
эмоциональных и психических нарушений,
симптомы болезни, степень нетрудоспособности,
получаемое лечение, перечисляются
больницы, в которых он находился,
длительность каждого приступа и
эффективность терапии — все это следует
изложить в хронологическом порядке.
Особого внимания заслуживает первый,
а также наиболее часто повторяющийся
эпизод заболевания и суицидальные
попытки. Часто бывает чрезвычайно
полезно узнать, как проходило лечение
больного в прошлом, прежде чем назначать
ему новый курс.

Анамнез

Врач
должен отметить каждое достаточно
серьезное заболевание, перенесенное
пациентом, особенно те, по поводу которых
больной был госпитализирован (например,
заболевание, потребовавшее хирургического
вмешательства, несчастные случаи,
послеродовые осложнения). Необходимо
описать причину, вызвавшую заболевание,
его течение и осложнения, а также его
влияние на больного. Следует также
узнать о том, какое лечение он получал.
Всех пациентов следует

спрашивать,
злоупотребляют ли они алкоголем или
принимают ли наркотики. Если больной
принимает вещества, вызывающие
зависимость, надо узнать в каком
количестве и как часто. Если больной
сильно злоупотребляет наркотиками и
алкоголем, и это значительно отражается
на его жизни, следует уделить изучению
этой проблемы особое внимание. Особенно
важно исследовать этот вопрос у
представителей некоторых

народов,
национальная культура которых тесно
связана с употреблением специфических
наркотических веществ (например, кокаина,
марихуаны или героина).

В
определенных ситуациях у некоторых
больных полезно провести обследование,
направленное на выявление признаков
психоорганического синдрома. Такое
исследование включает расспрос
относительно припадков, эпизодов с
потерей сознания, видоизменения обычных
приступов головной боли и изменения со
стороны зрения. Кроме изучения текущего
заболевания пациента и условий его
жизни в настоящий момент, психиатр
должен иметь отчетливое представление
о прошлой жизни больного и о характере
его эмоциональной реакции на то, что с
ним сейчас происходит.

Анамнез
жизни обычно состоит из основных периодов
развития— пренатального, младенчества,
раннего детства, среднего периода
детства (латентный период), позднего
периода детства и периода зрелого
возраста.

Пренатальный
период. Психиатр
должен изучить особенноти ситуации,
сложившейся в семье больного к моменту
его рождения, был ли ребенок желанным,
входило ли его рождение в планы родителей?
Нормально ли протекали беременность и
роды? Имелись ли у ребенка признаки
дефекта или травмы при рождении?

Раннее
детство. Период
раннего детства включает первые три
года жизни ребенка. Важной особенностью
этого периода является характер отношений
между матерью и ребенком во время
кормления грудью и приучения ребенка
к туалету. Часто удается узнать, какие
трудности испытывал ребенок в этот
период. Наличие нарушений сна в раннем
детстве и неудовлетворенных потребностей,
например, ребенка не гладили по голове
и не укачивали, когда ему этого хотелось,
может указывать на отсутствие материнской
ласки в раннем детстве. Кроме того, важно
располагать сведениями о людях, окружавших
ребенка в первые три года жизни, о том
были ли это одни и те же лица и кто, кроме
матери заботился о нем? Тревожился ли
ребенок в присутствии посторонних людей
или, наоборот, когда оставался один?
Следует также подробно изучить характер
отношений больного (больной) с родными
братьями и сестрами, если они у него (у
нее) имеются.

Также
очень важно выявить личностные особенности
ребенка в этот период. Был ли ребенок
застенчивым, беспокойным, гиперактивным,
или склонным уходить в себя, прилежным,
подвижным, робким, спортивным,
дружественным? Клиницист должен изучить
данные о том, как протекал у ребенка
процесс усиления способности к
концентрации, внимания, переносить
фрустрацию, откладывать удовольствие
и по мере того как он (она) взрослел,
играть вместе с ровесниками, быть
справедливым, понимать правила игры и
подчиняться им, и развивать собственное
сознание. Следует также отметить, какие
роли—активные или пассивные он
предпочитал выполнять в игре.

Врач
должен также спросить больного, что он
(она) помнит с самого раннего детства,
а также, какие сны или фантазии остались
у него в памяти о первых трех годах
жизни.

Средний
период детства (возраст
от 3 до 11 лет). В этом разделе врач должен
приступить к выяснению ряда важнейших
вопросов, например, кто преимущественно—
мужчины или женщины окружали больного
в этом возрасте, какие наказания
существовали в доме, кто давал ребенку
уроки и оказывал влияние на его сознание
на самой ранней стадии его развития.
Надо расспросить больного об его школьных
воспоминаниях, особенно о том, как он
перенес разлуку с матерью. Большое
значение имеют также сведения о том, с
кем он дружил и об отношениях с ровесниками.
Психиатр должен установить и оценить,
насколько близок был больной с друзьями
по

школе,
играл ли он роль лидера или подчиненного,
насколько он был значимым и активным в
группе или компании. Изучая обстоятельства
жизни больного в школьный период, можно
выявить паттерны поведения, свидетельствующие
о склонности к спору, импульсивности,
агрессии, пассивности, тревоге или
антисоциальным поступкам. Важно также
знать, как больной научился читать, как
у него развивались другие интеллектуальные
или моторные навыки. Наличие в этом
возрасте легких нарушений мозговой
функции или способности к чтению, а
также то, как больной справился с ними
и какое влияние все это оказало на него,
представляет наибольший интерес. Наличие
ночных кошмаров, страха, недержания
мочи, склонность к поджогам, жестокое
отношение к животным и онанизм также
должны быть отражены в истории болезни.

Поздний
период детства (от
подросткового до препубертатного
периода). В этом периоде дети стремятся
быть независимыми от родителей, чему
способствует общение и группирование
со сверстниками. Психиатр должен
определить роль, которую больной играл
в группе, и кто являлся для него героем.
Это помогает понять идеальное «Я»
больного в подростковом возрасте.

Дальнейшее
исследование школьной жизни должно
вскрыть характер взаимоотношений
больного с учителями, его занятия и
интересы, как в учебных, так и в общественных
мероприятиях. Врачу следует выяснить,
увлекался ли больной спортом, какое у
него было хобби и какие эмоциональные
или соматические нарушения наблюдались
у него в этот период. Типичными примерами
подобных нарушений являются чувство
неполноценности, побеги из дома, курение,
употребление наркотиков или алкоголя
или злоупотребление ими.

Психосексуальный
анамнез. Большая
часть психосексуальных переживаний
раннего детского возраста невозможно
восстановить, хотя многие больные в
состоянии вспомнить свой интерес к этой
сфере и сексуальные игры, в которые они
играли в возрасте 3—6 лет. Врач должен
выяснить, откуда больной узнал, что
такое секс, и какие, по его мнению,
сексуальные отношения были у его
родителей. Надо также спросить, не было
ли у ребенка отклонений от нормы в
сексуальной сфере в детстве.

Начало
пубертатного периода и переживания
больного в этот период представляют
значительный интерес. Женщин, которые
обращаются к психиатру, надо спрашивать
о том, как они подготовились к началу
менструального цикла, при каких
обстоятельствах обнаружили развитие
вторичных половых признаков, и что они
почувствовали, когда узнали о происшедших
с ними переменах. Если подросток занимался
онанизмом, надо выяснить что он представлял
и что чувствовал при этом. Желательно
узнать, когда больной начал посещать
вечеринки с сексуальными играми, ласками
и объятиями. Отношения к противоположному
полу следует описать со всеми подробностями.
Был ли больной робким, стеснительным
или агрессивным? Любил ли он производить
впечатление на других, хвастаясь своими
сексуальными победами? Испытывал ли
тревогу при сексуальных сношениях?
Принимал ли участие в гомосексуальных
связях, групповом онанизме, кровосмесительных,
агрессивных или перверзных половых
сношениях?

Религиозность.
Психиатр
должен описать, были ли религиозными
родители больного и воспитывался ли он
сам в религиозном духе. Требовалось ли
в семье строго соблюдать правила,
предписываемые религией, были ли между
родителями споры по поводу религиозного
воспитания ребенка? Надо проследить за
развитием у больного в подростковом
возрасте религиозности, на почве которой
возникла вера и религиозная деятельность.

Период
зрелости. Успехи
в учебе и профессиональной деятельности.
Психиатр должен написать о том, как
больной выбрал свою профессию, как
проходило его обучение и подготовка к
будущей деятельности, а также о том,
какие у него были цели и честолюбивые
замыслы на будущее. Следует узнать, как
больной относится к своей работе в
настоящее время и какие у него отношения
с начальством, сослуживцами, и, если
таковые имеются, с подчиненными, а также
перечислить, сколько раз он менял место
работы и где он работал ранее, причины,
заставившие его сменить работу, и как
менялось при этом его служебное положение.

Социальная
деятельность. Следует
описать социальную жизнь пациента, его
дружеские связи, подчеркнув их глубину,
продолжительность и характер межличностных
отношений. Какие общие интересы были у
больного с друзьями— социальные,
интеллектуальные или материальные?

Сексуальность
в период зрелости. Анамнез
сексуальной жизни до брака должен
включать все симптомы—такие как
аноргазмия, вагинизм, импотенция,
преждевременная или задержанная
эякуляция и парафилия.

Семейные
отношения. В
этом разделе врач описывает каждый
брак, в котором состоял больной, юридически
оформленный или гражданский. Включается
также описание основных особенностей,
характеризующих отношения больного с
лицами, с которыми он проживал более
или менее длительное время. Надо описать
обстоятельства семейной жизни в каждом
браке. Начав с периода ухаживания,
следует далее указать, как развивались
отношения, в каких вопросах супруги
были согласны, а когда их мнения
расходились, в том числе по поводу того,
как вести денежные дела, отношения к
родственникам, появляющимся детям и
сексуальных взаимоотношений. Раздел,
посвященный их сексуальности, должен
содержать описание того, как обычно
начинались у них сексуальные отношения,
их частота, предпочитаемые способы,
вариации и приемы. Желательно также
выяснить, были ли у каждого из супругов
сексуальные отношения, помимо брачных,
и если были, то при каких обстоятельствах
и знал ли об этом супруг (супруга). Если
супруг (супруга) узнавал об этом, то
какова была его (ее) реакция на случившееся.
Причины, побудившие кого-нибудь из
супругов вступить в половые сношения
с кем-то еще, так же важны, как и влияние,
которое они оказали на брак. Отношение
к противозачаточным средствам,
планирование деторождения, имена,
возраст и описание всех детей и отношение
родителя к каждому ребенку также имеют
первостепенное значение. Желательно
также получить объективные данные о
том, способен ли больной быть хорошим
родителем.

Военная
служба. Врач
должен спросить больного о том, как он
вообще относится к военной службе,
участвовал ли в боях, был ли ранен и
почему уволен из армии. Важно знать,
обращался ли больной к психиатру во
время прохождения службы в армии и
переживал ли он по поводу дисциплинарных
взысканий, накладываемых на него во
время службы в армии?

Семейные
отношения

В
этом разделе психиатрической истории
болезни надо коротко описать все случаи
обращения к психиатру, госпитализации
и лечения, наблюдавшиеся у близких
родственников больного. Кроме того, в
разделе, посвященном наследственности,
надо охарактеризовать личностные
особенности людей, живущих в доме
больного с детства до настоящего времени.
Следует также определить роль, которую
играл каждый из этих

людей
в воспитании больного, и описать, какие
отношения связывают их с больным
в.настоящее время. Информация об
окружающих лицах может быть дана не
самим больным, а кем-то еще, и при этом
надо записать, кем именно. И, наконец,
психиатр должен отметить, как относится
семья больного к его заболеванию.
Чувствует ли больной поддержку близких,
или их равнодушие, или даже враждебное
отношение?

Социальный
статус

Здесь
следует поместить подробное описание
места жительства, соседей и дома, в
котором живет больной. Надо указать,
сколько в доме комнат, сколько человек
в нем проживает и каковы там бытовые
условия. Врач должен отметить, как
относятся в семье к интимным вопросам,
ходят ли родители или родные братья и
сестры обнаженными, и каковы санитарные
условия. Следует поинтересоваться
источником доходов семьи и наличием
финансовых трудностей. Если семье
оказывается общественная помощь, каково
отношение больного к этому? Если больной
госпитализирован, оговорено ли, что он
(она) не потеряли работу или квартиру?
Психиатр должен также спросить, кто
теперь заботится о детях дома, кто
навешает пациента в больнице и как
часто,

Сны,
фантазии и система ценностей

Фрейд
утверждал, что сон — это прекрасная
дорога в бессознательное. Особенную
ценность представляют собой повторяющиеся
сны. Важно также, если у больного бывают
ночные кошмары, указать какого они
содержания. Чаще предметами ночных
кошмаров являются пища, экзамены, секс,
беспомощность и импотенция. Фантазии
и мечты представляют собой другой важный
источник бессознательного. Врач должен
также внимательно, как сны, изучить и
эти проявления и сопутствующие им
ситуации.

И,
наконец, врач должен обрисовать систему
ценностей больного— социальные и
нравственные аспекты,—включая ценности,
касающиеся работы, игры, детей, родителей,
друзей, заботы об интересах общества,
культурных проблем.

ИССЛЕДОВАНИЕ
ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА

Общее
описание

Внешность.
Этот
раздел содержит описание внешности
больного и общих впечатлений врача о
физическом развитии больного и его
эмоциональной сфере, отражающихся в
позе, осанке, манере одеваться, опрятности,
а также описание того, как больной
отнесся к врачу, проводящему беседу.
Необходимо проанализировать и другой
аспект поведения больного—степень его
уравновешенности, наличие тревожности
и способа ее выражения. Изложение этих
особенностей способствует тому, что
больного сможет легко узнать человек,
никогда ранее не встречавший его, и
выделить из множества других людей,
сидящих в приемной.

Поведение
и психомоторные особенности. Этот
раздел должен отразить как количественные,
так и качественные аспекты моторики
больного. Врач описывает любые проявления
манерности, тики, жестикуляцию,
подергивания, стереотипные движения,
гибкость или ригидность, а также походку
и координированность больного.

Отношение
к врачу. Отношение
больного к врачу можно определить
как

сотрудничество,
дружественность, внимание, заинтересованность,
искренность, кокетство, оборонительная
позиция, враждебность, игривость,
расположение, уклончивость, осторожность,
можно использовать и другие термины,
характеризующие это отношение.

Речевая
активность. Этот
раздел содержит сведения о физических
особенностях речи больного. Речь можно
описать в терминах, характеризующих
количественный аспект, скорость и
качество. Больной может быть разговорчивым,
болтливым, многословным, молчаливым,
аспонтанным, он может отвечать лишь на
подсказки врача. Речь бывает быстрая
или медленная, затруднительная,
запинающаяся, эмоциональная или
монотонная, громкая или тихая, шепот,
невнятная или бормотание. В этом разделе
надо отметить, если у больного имеют
место такие нарушения речи, как заикание,
эхо л алия.

Настроение,
ощущения, эффект

Настроение.
Врач
должен сначала выяснить, будет ли пациент
сам (сама) говорить о своем настроении
или же придется задать этот вопрос. Надо
отметить глубину, силу и длительность
чувств, переживаемых больным, и колебания
настроения.

Выражение
аффекта. Обычно
аффекты можно распознать по выражению
лица, интонациям, жестикуляции руками
и телодвижениям. Когда больной заторможен,
диапазон и интенсивность внешних
проявлений эмоций значительно снижены.
У больных с выраженным эмоциональным
снижением имеется значительное снижение
диапазона и интенсивности внешних
способов его выражения. Полное
эмоциональное уплощение определяется
по отсутствию каких-бы то ни было
признаков выражения аффекта, голос
больного в этом случае монотонен, а лицо
неподвижно. Термины «притупление»,
«уплощение» и «поверхность» характеризуют
глубину эмоций, слова «депрессивный»,
«самодовольный», «злобный», «тревожный»,
«виноватый», «эйфоричный» и «экспансивный»
характеризуют вид аффекта.

Адекватность
эмоциональной реакции. Адекватность
эмоций больного можно оценить только
в контексте высказываемых им переживаний.
Параноидные больные, высказывающие
бред преследования, обнаруживают гнев,
когда они рассказывают о том, что с ними,
как им кажется, делают. В этом контексте
гнев является неадекватной эмоцией.
Некоторые психиатры используют термин
«неадекватность эмоциональной реакции»
лишь для выражения качественных
особенностей, характеризующих
эмоциональную реакцию больных шизофренией.

Восприятие

Расстройства
восприятия—галлюцинации и иллюзии
могут ощущаться больными как внутри
себя, так и во внешнем пространстве.
Надо отметить, к какой из сенсорных
систем относятся эти галлюцинации, а
также описать их содержание. Обстоятельства,
при которых появляются галлюцинации,
также очень важны, поскольку гипнагогические
и гипнопомпические галлюцинации являются
значительно менее серьезными нарушениями,
чем другие типы галлюцинации. Чувство
деперсонализации и чувство дереализации
также являются примерами перцептивных
нарушений.

Мыслительные
процессы

Течение
мышления. Нарушения
мышления у психически больных в
количественном отношении проявляются
либо в его избыточности, либо, напротив,
в недостаточности.

Мышление
может быть ускоренным, в своем крайнем
выражении оно носит название «скачки
идей». Иногда наблюдается замедленное
или прерывающееся мышление.

Дает
ли больной ответ по существу вопроса,
способен ли он к целенаправленному
мышлению? Удается ли выявить в его
рассказе отчетливые причинно-следственные
отношения? Появляются ли у него бессвязные
ассоциации? Нарушения целостности
мыслительного процесса включают
внезапное отклонение от темы.

Содержание
бредовых
идей. Патологические идеи могут касаться
работы, которую больной выполнял,
окружающих лиц, а также проявляться в
виде навязчивости, насильственных
действий и фобий. Основным видом нарушений
мышления является бред. Врач должен
описать содержание всех бредовых
образований и попытаться определить,
насколько они систематизированы, и
насколько больной убежден в реальности
своих бредовых переживаний. Надо также
отметить в истории настоящего заболевания,
какое влияние оказали имеющиеся у
больного бредовые переживания на его
жизнь. Следует также описать идеи
отношения и воздействия. Под абстрактным
мышлением понимают способность больного
понимать переносный смысл некоторых
утверждений. Ответы, которые больной
дает на вопросы о смысле некоторых
простых пословиц, таких как: «Людям,
живущим в доме из стекла, нельзя бросать
в других камни», могут выявить конкретность
мышления, например, если больной ответит:
«Стекло разобьется».

Сенсорная
и когнитивная функций

В
этом разделе обследования психического
статуса следует оценить функцию сенсорных
систем мозга и интеллект больного.
Нарушения этих функций не могут указывать
на поражение мозга, хотя и не являются
специфическими. Особенности сенсорных
функций отражают состояние определенных
сенсорных модальностей.

Сознание.
Нарушения
сознания обычно .указывают на наличие
органического поражения мозга. Термин
«помрачение сознания» описывает такое
состояние больного, когда у него полностью
нарушено осознание происходящего.
Больной при этом не в состоянии
сосредоточиться на внешних раздражителях;
мышление нарушено, поведение
нецеленаправлено. Помрачение или
затемнение сознания часто не являются
устойчивыми нарушениями. Обычно у
больных наблюдаются колебания в степени
осознания окружающей обстановки.

Как
правило, при наличии помрачения сознания
у больного обнаруживается также нарушение
ориентировки в окружающем мире, хотя
обратное не всегда справедливо.

Ориентировка.
Нарушения
ориентировки традиционно подразделяют
на ориентировку во времени, месте и
собственной личности. Именно в этом
порядке обычно развиваются нарушения
ориентировки, а восстановление ее при
улучшении состояния больного происходит
в обратном порядке. Очень важно установить,
знает ли больной хотя бы приблизительно,
какое сегодня число, кроме того, если
больной находится в больнице, надо
выяснить, знает ли он, сколько времени
он пролежал. Видно ли по поведению
.больного, что он ориентируется в
окружающей обстановке? Если

больной
знает, в какой больнице находится, и где
эта больница расположена, это еще не
значит, что он ориентируется на месте;
если этот вид ориентировки не нарушен,
больной должен и вести себя соответственно
тому, что находится в больнице. Оценивая
характер ориентировки, врач должен,
спросить больного, как зовут окружающих
его лиц и какое отношение они имеют к
нему. Только при наиболее тяжелых
нарушениях больные неориентированы в
собственной личности.

Внимание
и когнитивная функция. Для
оценки состояния внимания и когнитивной
функции можно предложить больному
производить последовательное вычитание
по 7 из 100. Не всегда удается определить,
чем вызвано неправильное выполнение
задания—тревогой, расстройством
настроения или нарушением сознания, а
иногда и комбинацией всех трех типов
расстройств.

Память.
Память
принято делить на четыре вида: память
на давно прошедшие события, память на
недавние события в прошлом, память на
текущие события, удержание и воспроизведение
только что предъявленного материала
(непосредственное запоминание). Память
на текущие события можно проверить,
спросив больного, какой у него (нее)
аппетит, а затем попросить вспомнить,
из чего состоял завтрак или ужин накануне
вечером. Можно спросить пациента, помнит
ли он (она), как зовут врача. В качестве
теста на непосредственное запоминание
может служить предъявление больному
шести цифр, которые он должен повторить
в том же и в обратном порядке.

Память
на давно прошедшие события проверяется
рассказом больного о своем детстве и
последующей проверкой, показывающей,
насколько эти сведения соответствуют
действительности. О памяти на недавние
события можно судить по ответу, который
больной дает на вопрос о том, какие
важнейшие события произошли за последние
несколько месяцев.

Познание
и интеллект. Если
врач обнаружил признаки, которые могут
указывать на органическое поражение
мозга, надо проверить, как больной
справляется с устным счетом, например,
спросить у него, сколько останется
денег, если сначала было 10 долларов, а
затем он сделал покупку на 6,37 доллара.
Если это оказывается слишком трудным
для больного, надо предложить более
легкое задание. Об интеллекте больного
можно судить также на основании запаса
слов и общего объема знаний (например,
каково расстояние между Нью-Йорком и
Парижем, кто Президент Соединенных
Штатов). Нахождение общего признака
нескольких существительных (например,
яблоко и груша) или понятий (например,
правда и красота)— очень чувствительный
тест, характеризующий умственные
способности. При этом надо принимать
во внимание образование больного и его
социально-экономический статус. Оценка
способности соблюдения норм, принятых
в обществе

Составляя
историю болезни, врач должен оценить
множество факторов, характеризующих
способность больного соблюдать социальные
нормы поведения. Понимает ли пациент,
какие последствия может иметь его (ее)
поведение? Чтобы выяснить это можно,
например, спросить больного: «Что бы Вы
сделали, если бы нашли на улице письмо
с маркой и адресом?»

Адекватная
самооценка (инсайт)

Термин
«инсайт» характеризует степень осознания
и понимания пациентом своей болезни.
Одни больные полностью отрицают наличие
болезни, другие понимают, что

больны,
однако считают виновными в своем
заболевании кого-то из окружающих, или
же связывают его с внешними обстоятельствами
и даже с органическим поражением мозга.
Они могут признать наличие у себя
болезни, но приписывают ее чему-то
неизвестному, таинственному в них самих.

При
адекватной самооценке (интеллектуальный
инсайт) больной признает, что болен и
понимает, что из-за своих неадекватных
переживаний он не может приспособиться
к жизни. Однако, как правило, больной не
может применить эту самооценку как
средство против патологических проявлений
в будущем. Если больной, осознав свои
собственные побуждения и внутренние
ощущения, способен преодолеть самого
себя и изменить свое поведение, значит
у него имеется истинно адекватная
самооценка (истинный эмоциональный
инсайт).

Достоверность
рассказа

В
конце раздела истории болезни, посвященного
психическому статусу, врач должен
высказать свое впечатление о том,
насколько достоверен рассказ больного
и в состоянии ли он дать точные сведения
о себе.

Рекомендации

Составляя
план лечения, врач должен указать,
нуждается ли больной в настоящее время
в психотропных препаратах и если да, то
на какие нарушения и симптомы надо
воздействовать; какой вид лечения или
их комбинацию следует ему назначить, и
какой курс лечения подойдет больше
всех. Если будет рекомендована
госпитализация, надо, указать, куда
лучше всего поместить больного, когда
это надо сделать и сколько времени
больному следует находиться в стационаре.

Врач
должен также высказать свое мнение о
прогнозе на ближайшее время и в будущем,
а также определить, сколько времени
потребуется на лечение.

Если
больной или его семья не захочет следовать
этим рекомендациям, а врач считает, что
отказ от них приведет к серьезным
последствиям, надо пригласить больного,
его родителей или опекунов и попросить
их подписать заявление об отказе от
выполнения назначений врача.